摘要 新医改方案要求政府财政增加至少千亿投入，但是政府增加财政投入并不一定能完全解决“看病难、看病贵”问题，因为作为医疗服务主体的医院本身还存在很多弊病。合理布局医疗资源，规范行业管理，提高医疗服务效率和服务质量，净化医疗环境，鼓励其他资本介入等都是针对医院改革不可或缺的要素。
关键词 医改 医院改革
（重写英文摘要）
Abstract New medical reform program requires at least 100 billion increase in the Government's financial input， but the Government increase financial input is not necessarily to solve the medical care problem. Because， as the main medical service providers， medical institutions still have a lot of shortcomings. Government increase financial input in health care is only the first step， the key still lies through reform， change the current pattern of unreasonable medical， rational allocation of health care investment and improve the efficiency of the allocation of health resources. Secondly， the clear positioning and medical institutions competitive direction， and building a true sense of a large number of non-profit public hospitals， separated from the institutional hospital income， income with medical doctors the economic linkages， uphold the interest of public health nature. Finally， on this basis， further opening up the medical market， and to encourage all hospital medical groups through benign competition in the market means to improve medical services in progress. The formation of a vibrant and vigorous medical situation， which may ease the public medical care，your doctor phenomenon Key words medical reform， public hospitals.
新医改方案出台后，政府将会大幅度地增加对公共卫生和医疗费用的投入，笔者认为，政府增加财政投入与缓解“看病贵”问题还不能划上等号，因为“输血机制”永远也无法解决“造血无力”的问题。医院作为实施医疗服务的主体，医院医院多年存在在问题，一直讨论得多，解决得少。近八年来，笔者对全国各地数百家医院进行了调研和访谈，提出医院改革的个人见解，供各位同仁参考。
一、资源分配不合理的问题与对策
我国经济发达的东部地区和大城市集中了我国大部分的医疗卫生资源，而在城市，医疗卫生资源又集中在少数大医院。据统计，北京市的人均床位数己达6.3%，CT、核磁共振、直线加速器等高档医疗设备已足够与世界一流的大城市相媲美，人均医护人员也已经超过发展中国家水平。而且我国医院往往分属于中央、部队、企业、省、市、各区县等几个系统，各自相对独立、各求发展，以致造成医疗资源的浪费，重复投资颇为惊人。而另一方面，中西部和一些贫困地区却连基本的医疗服务都难以普及①。医疗资源的不合理伴随着医疗人才分布的不合理，医疗尖端人才全部集中在大城市的大医院。由此可见，在我国的医疗卫生领域存在着严重的不公平，这一状况严重制约了卫生体制改革的深入和居民健康水平的提高。
对策：实现资源配置的优化，政府需要切实做好四个方面的工作：①总量控制。医疗资源的配置必须达到社会经济应该达到的水平，保证居民享有与社会经济水平相适应的基本医疗保健服务。此外，医疗卫生占有的资源不能超过社会经济可承受的水平，以保证社会的可持续发展。在确定资源标准时要考虑到人口密度、地区布局、社会经济水平，留有余地。②宏观战略规划。要打破政府管理非营利性医院的路径选择的界限，促进区域内医院的布局调整和优化，将企事业医院、民营医院、军队医院等整合入医疗服务体系，进行综合考虑。布局调整应坚持在市场竞争中自愿联合的原则，必要时给予行政推动。采用的形式包括随城市布局调整进行迁移、关停部分重复建设或效益低下的医院等。③功能完善和结构优化。要适应民众需要，发展社会所需要而又比较薄弱的服务功能，如急救体系、慢性病防治体系、精神卫生和心理卫生服务、老年卫生服务领域，促进医疗服务结构的优化，为各种人群、不同健康状态、各类健康问题的人群提供实效的服务。④“管理两端，放开中间”的策略。国家可以对每一个地区的一所大医院、基层社区农村的医疗机构加强管理，地区医院作为一个地区医疗的尖端必须在解决大病、疑难病方面有一定的能力，减少老百姓跨地区、跨省就医的不便利性。政府加强基层基层医疗机构的管理，给老百姓就医带来的便利。这于这两端也只能是管理与引导，而不能是“保”，三十年的改革经验告诉我们，国家对任何医院不可能是“保”，原因是政府的精力和经验有限，其次医院会失去发展的进取心。其他医院顺应公众需求，参与市场的竞争。
二、医院多元化发展缓慢的问题与对策
公立大医院拥有高端医疗技术、人才、医疗资源、政策及长时间形成的品牌优势，目前有较好的经营状况与业绩，笔者在河南、湖北、贵州、云南等省调查发现，一个地级市市区，一般仅有一、两家医院正常经营，其他中小公立医院都处于亏损状态，甚至是完全瘫痪状态。这些医院内部管理理念陈旧、资金短缺、机制不灵活、效率低下，处于生存维艰的现状。医疗资源分配不合理现状，是造成民众无论大病小病都去这些公立大医院的重要原因，间接造成了“看病难，看病贵”的现象。
对策：我国的医疗卫生领域基本上都是行政控制的，没有出现过真正的平等竞争。因为存在行政垄断，没有充分放开医疗投资市场，社会资本无法正常进入这个领域投资，由此造成医疗服务领域缺乏竞争，合格的医疗服务资源短缺，导致了普遍存在的“看病难”的问题。为了更好地落实“管理两端，放开中间”的策略，政府和卫生行政部门应改变传统的管理方法，放开医院的准入标准，将个体、民营的医院群体都引入进来，并给予一个良性竞争的导向。各种医院群体通过良性竞争来提高服务质量，形成充满活力的医疗市场。
无论是公立医院和民营医院都应该同等对待，我们需要的是质优价廉的医疗服务，谁能做到谁就拥有老百姓的认知，就应该拥有政府的支持，东莞的东华医院是民营医院、大连瓦房店市很多医院都改为了股份制医院，他们的技术、服务、价格、设备都优于当地的公立医院，而且没有政府的投资，节省了政府的财政支出，政府没有理由不鼓励、不支持。姓“资”与姓“公”的争论问题已经在中国三十年的改革开放时期就已经讨论清楚了，卫生行政部门需要做的工作是做好行业管理，制度管理。过去部分民营医院经营不规范不是体制问题，是我们的行业管理的问题、出台的制度滞后问题。社会资本介入的条件是与公立医院在政策、管理、人才、税收方面相应的待遇，同时必须履行相同的责任。
三、医疗流通领域商业贿赂问题与对策
上世纪80年代，医药流通环节就出现了“回扣”现象，卫生行政部门在近二十年的时间里，出台了各种管理办法整治“回扣”问题，从前期把“回扣”定位为“医德医风”到后来定位为“商业贿赂”，从前期派“行风员”到医院督查到后期的招标采购，政府可以说想尽了一切办法，但仍然没有达到预期的效果，药品“回扣”在公立医院仍然是普遍现象。如果新的医改政策仅仅采取“医药分家”的方式应对“回扣”问题，其结果必定还是以失败告终，甚至可能更加猖獗，因为医药代表从医院药房获取医生用药信息还有一定的困难，“医药分家”之后，医药代表将会更方便从药店获取医生用药信息，并给医生相应的经济回报。
对策：笔者调研了国内部分较大的民营医院，这些医院给医生的待遇较高，但医生却没有药品“回扣”，这些医院与公立医院的区别在管理机制方面的区别，从中我们可以看出，解决“回扣”问题在于组织内部的“化学变化”,而政府所采取的“集中招标”、“医药分家”都只是简单的形式变化，属于“物理变化”。
要实现治理医药回扣过程中的“化学变化”可以从宏观和微观两个方面着手。宏观方面，笔者认为对“医药代表”可以实现公开规范和管理，只要企业存在商业利益，就一定存在业务员，药品企业也不例外，医药代表可以对其药效药价进行公开讲解，政府及医院管理者对其行为实行监督，政府出台医药流通的管理细则，对于违规规章的药厂、医药公司进行严格监督，对于违规者实施重罚，直至取缔其公司营业执照，限定个人终身不得从事医药营销活动。微观方面，目前每一家公立医院都对医药流通环节的商业贿赂行为采取了一定的措施，但这些措施的力度远远不够，甚至有意地做形式，对付上级单位的检查。如果医院院长真正想杜绝商业贿赂，并不是特别困难的事情，例如，对于所有用量异常的药品，要求厂家、医药公司到医院向医生解释，对于用药异常的医生，要求他向全院医生解释，一经发现某药有商业贿赂，全国范围内中止该的销售。只有药厂、医生意识到违规的成本远远高于冒险的收益的时候，才能扼杀这些不良行为。
医院综上所述，政府对医院的管理不可能违背行业规律、市场规律和经济规律，政策制定者不能坐在办公室制定表面上看很理想，现实中完全行不通的政策，因为公众对医疗改革的期待已经不能允许我们再走弯路。通过改革，改变当前不合理的医疗格局，合理分配医疗投入资金，提高卫生资源分配效率。在此基础上进一步开放医疗市场，鼓励各种医院群体通过良性的医疗市场竞争手段，净化医疗环境，形成一种充满活力和生机的医疗局面，才能缓解民众看病难，看病贵的现象。
参考文献
1.徐光炜等《城市医疗改革中的问题》.健康报，2005年6月4日
2.陈鑫.中国医疗体制改革的制度分析.山东大学硕士学位论文，2007，4
3.李亚君，赵金阳.关于中国现行医疗制度改革的几点思考[J].辽宁师范大学学报(社会科学版)，2007，30（1）：23-25
4.杨水塔，张树森.医院改革是“医改”顺利实施的关键[J].卫生经济研究，2001，1：40
